Пункция перикарда

Определение "Пункция перикарда" в ЭБНБ

Прокол сердечной сорочки производится в случае скопления в ее полости значительного количества жидкости, резко затрудняющей работу сердца. В качестве инструментов можно использовать тонкие иглы длиной б - 10 см с коротко срезанным острием или троакары типа Куршмана, Потсна и др. Наиболее удобные и безопасные места прокола: 1) у верхушки мечевидного отростка или у его левого края - субстериальный прокол; 2) четвертое или пятое межреберье слева у края абсолютной сердечной тупости; 3) четвертое или пятое межреберье справа на 3 - 3,5 см от края грудины.

Непосредственно перед пункцией перикарда необходимо окончательно убедиться в том, что в его полости имеется жидкость и в намеченной для прокола точке сердце не прилегает к грудной клетке. Первое осуществляют перкуссией, аускультанией и рентгенологическим исследованием, второе - внимательным осмотром области сердца и тщательной вускультацией. Если имеется даже незначительный шум трения или едва заметная внешне пульсация, следует исключить возможность прокола в этом месте.

Больному придают полусидячее положение в постели с хорошим подголовником. В качестве пре-медикации за 12 - 15 мин до пункции делают инъекцию промедола. Кожу обрабатывают спиртом и настойкой йода. Обезболивание местное 0,5 % раствором новокаина.

Техника субстернального прокола по Марфану: врач, находясь справа от больного, фиксирует левую кисть на нижней трети грудины, установив ногтевую фалангу указательного пальца у намеченной для прокола точки. Шприц емкостью 5 - 10 мл до половины заполняют раствором новокаина. Иглой под очень острым углом к передней поверхности живота прокатывают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз передней брюшной стенки вкось снизу вверх - первое направление. Затем, еще более наклонив иглу к брюшной стенке, направляют се прямо кверху непосредственно за задней поверхностью мечевидного отростка - второе направление. В этом направлении иглу продвигают на 1,5 - 2 см, достигая места, где грудинные пучки диафрагмы прикрепляются к задней поверхности мечевидного отростка. Именно через передний отдел этого промежутка игла из предбрюшинной клетчатки переходит в преперикардиальную клетчатку переднего средостения. Затем иглу направляют несколько вверх и кзади - третье направление - и попадают в полость перикарда.

Описанный способ пункции перикарда наиболее целесообразный. При правильном его осуществлении риск ранить брюшину, плевру и сердечную мышцу минимален, так как па пройденном иглой направлении между верхушкой мечевидного отростка и перикардом брюшина располагается кзади, диафрагма под тяжестью выпота приближается к острию иглы, край плевральных мешков остаются в стороне, сердце находится выше над слоем жидкости. Межреберные точки прокола для аспирации жидкости из полости перикарда используются реже. Глубина укола иглы не должна превышать 1,5 - 2 см. Справа направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи, слева - несколько снизу вверх. Проводить иглу следует крайне осторожно, так как слой жидкости между листками перикарда в несливных зонах очень тонок. Если в шприц насасывается кровь, значит, игла попала в полость сердца и ее следует сразу же извлечь.

Жидкость из полости перикарда удаляется самотеком или медленной активной аспирацией шприцем. Скорость аспирации должна быть небольшой, чтобы не вызвать быстрого изменения давления в полости перикарда, что может быть причиной нарушения сердечной деятельности. При этом количество выпускаемой жидкости не следует ограничивать. Предельный объем ее может достигать 1500 мл.

Осложнения: ранение сердечной мышцы иглой, не представляющее опасности; таксе же ранение стилетом троакара опасно, поэтому они для пункции перикарда у нас не применяются; инфицирование полости плевры, может возникнуть при гнойном перикардите; попадание воздуха в полость перикарда, проходит без вредных последствий; внезапная смерть, может быть следствием крайне тяжелого (терминального) состояния больного или форсированного отсасывания жидкости.