Пункция люмбальная

Определение "Пункция люмбальная" в ЭБНБ

Прокол спинномозгового канала как с диагностической, так и с лечебной целью.
Анатомо-физиологические предпосылки. В спинномозговом канале в норме содержится спинномозговая жидкость, количество и качество которой довольно стабильно. Кверху канал переходит в систему щелевидных пространств в головном мозге, также всегда содержащих жидкость под определенным давлением. Нижний конец спинного мозга доходит у детей до II поясничного позвонка, у взрослых - до 1 межпозвоночного промежутка поясничного отдела, а спинномозговой мешок с жидкостью, где находятся разветвления нервных корешков спинного мозга, опускается в верхнюю часть крестцового отдела.

Давление жидкости в спинномозговом канале весьма динамично и зависит от многих экзо и эндогенных влияний. Резкое повышение давления может вызвать тяжелое патологическое состояние, даже со смертельным исходом. Одновременно и понижение давления в спинномозговом канале, а следовательно, и внутричерепного может вызвать ряд мозговых расстройств, иногда опасных для жизни.
Показания к люмбальной пункции в неотложных ситуациях возникают чаще всего при черепно-мозговой травме.
Противопоказания: опухоли мозга, особенно локализованные в мозжечке, алкоголизм.

Техника. Для проведения люмбальной пункции используют специальные люмбальные иглы (троакары). Такая игла состоит из канюли с муфтой (насадкой) и мандренаобтуратора. Оптимальная длина иглы - 10 см, толщина - 0,8 - 1 мм. Колющий конец иглы должен быть достаточно острым, коротко срезанным. Для измерения давления в спинномозговом канале можно использовать аппарат Вальдмана. Точка прокола - III или IV межпозвоночный промежуток поясничного отдела. Проекция находится на уровне тела IV поясничного позвонка по линии между высшими точками гребешков подвздошных костей (линия Якоби). Прокол можно осуществить: а) по средней линии книзу от остистого отростка вышележащего позвонка; б) на 1 см вправо или влево от средней линии, т. с. кнаружи от остистого отростка. В первом варианте направленный кзади и книзу остистый отросток может несколько затруднить проведение иглы в межпозвоночный промежуток. Во втором варианте игла легче попадает в межпозвоночный промежуток. Иглу следует при этом направлять под углом 30° к сагиттальной плоскости. Однако при малейшем отклонении иглы в ту или другую сторону ее острие не попадает в спинномозговой канал. При проколе по средней линии этого не бывает. В обоих вариантах очень важно увеличить расстояние между остистыми отростками, что достигается максимальным сгибанием кпереди в поясничном отделе позвоночника.

Положение больного при пункции: 1. На левом боку у самого края топчана или кровати, с возможно предельным приведением бедер к животу и головой, наклоненной кпереди. Чтобы избежать бокового выгибания позвоночника, под туловище подкладывают подушку. Фиксация в таком положении необходима на все время проведения люмбальной пункции. 2. Сидя со свешенными ногами, сильно наклонившись вперед.

Кожу обрабатывают по общим правилам. Обезболивание обычно не требуется. Направление иглы строго сагиттальное, у детей - перпендикулярно к линии позвоночника, у взрослых - несколько снизу вверх. При боковом проколе иглу направляют под углом 30°. Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой. После прокола кожи иглу продвигают медленно и плавно. В момент проникновения иглы в спинномозговой канал больной иногда ощущает кратковременную острую боль, отдающую в ягодицу или бедро. Левой рукой фиксируют иглу, правой удаляют мандрен. При правильном положении и проходимости иглы спинномозговая жидкость вытекает капля за каплей. Она обычно бесцветна и прозрачна. Подсоединив к игле посредством переходной канюли аппарат Вальдмана, можно проверить внутриполостное давление. В положении лежа оно равно 40 - 120 мм вод. ст., при сидячем положении - до 400 мм вод. ст. При низком давлении, когда жидкость вытекает редкими каплями, выводить ее больше чем 5 мл нельзя.

Закончив пункцию, быстро извлекают иглу, место прокола смазывают настойкой йода и заклеивают кусочком бактерицидного лейкопластыря. Больной 3 - 4 ч должен лежать на животе, не поднимая головы, а затем в течение суток в боковом положении.

Осложнения: кровотечение - не опасное, но затрудняющее оценку спинномозговой жидкости; расстройства со стороны ЦНС: головные боли, тошнота, рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезии; эти явления преходящие в инфицирование мозговых оболочек, наблюдается чрезвычайно редко; внезапная смерть, встречается в случае извлечения жидкости при низком давлении (опухоль мозжечка).