Травмы периферических нервов

Определение "Травмы периферических нервов" в ЭБНБ

Делят на открытые и закрытые. Открытые повреждения встречаются при колотых, резаных, рубленых и других ранах, а также при огнестрельных ранениях. Последние наряду с механическим повреждением нерва вызывают сотрясение и ушиб нерва и окружающих тканей, что в значительной степени увеличивает тяжесть морфологических изменений в нерве, окружающих тканях и влияет на дальнейшее течение и прогноз восстановительного периода.

При закрытых повреждениях нервы травмируются краем перелома кости, придавливаются тупыми предметами к расположенным рядом костям, перерастягиваются при вывихах суставов, тракции конечностей, сдавливаются гипсовыми повязками, длительно наложенным жгутом, острым отеком конечности.

Клиника и диагноз. Основным клиническим признаком повреждения нерва является нарушение его главной функции - проводимости. Поскольку все периферические нервы являются смешанными, то возникают нарушении функций движения, чувствительности, а также вегетативные изменения (трофические, сосудодвигательные, потоотделения).
Нарушения проводимости бывают полными и частичными, могут проявляться признаками раздражения и выпадения нерва.

При обследовании больных главным является установление не только самого факта повреждения нерва, но и степени нарушения его проводимости сразу при поступлении больного, до оказания ему какой либо медицинской помощи (вправления вывиха или перелома, хирургической обработки раны).

Нарушения чувствительности определяют покалыванием иглой (болевая) или прикосновениями мягкими предметами - ватой, кисточкой (тактильная). Проявляются они признаками как выпадения (гипестезия, анестезия), так и раздражения (гиперестезия, гнперпатня). Всегда отмечаются участок более грубых нарушений, который нервируется только пораженным нервом, и зона с менее выраженными изменениями чувствительности, что обусловлено перекрытием иннервации кожи соседними нервами. При этом наиболее точные данные о максимальных нарушениях чувствительности получают при обследовании вскоре после повреждения нерва. Уже через несколько дней зона нарушений суживается за счет соседних нервов.

Расстройство движений определяют по отсутствию или ограничению активных движений конечностей, активных сокращений мышц. Развивается клиника вялого (периферического) паралича или пареза с атрофией мышц, снижением тонуса, отсутствием сухожильно-надкостничных рефлексов. Двигательные выпадения могут возникнуть от повреждения как нервов, так и мышц, сухожилий.

Нарушения вегетативных функций проявляются изменением потоотделения, трофики и сосудистых реакций. В областях с нарушенной чувствительностью возникает гипо или ангидроз либо гипергидроз, которые выявляются специальными пробами (йоднокрахмальной Минора, контактных отпечатков на йодированной бумаге и др.).

В результате изменений сосудистого тонуса в области поражения нерва возникают побледнение, гиперемия или цианоз кожи, локальные отеки тканей. Трофические нарушения появляются обычно в поздние сроки в виде истончения кожи, изменения ногтей, выпадения или избыточного роста волос, трофических язв.
В обследование входят: выяснение жалоб больного, получение данных о механизме травмы, осмотр и пальпация места повреждения, проведение неврологического и электрофизиологического исследований.

Характерными жалобами больных являются отсутствие движений и чувствительности сразу после травмы. Могут быть боли или извращения чувствительности. В механизме травмы важно знать вид ранящего предмета, направление его движения, места входного и выходного отверстий и др.

Осмотр сразу после травмы позволяет выявить положение конечности, характерное для поражения того или другого нерва, размеры и вид раны, изменение тканей поврежденной конечности, в поздние сроки - атрофию мышц, изменения кожи, характерные положения конечностей.
При пальпации через несколько недель или месяцев после травмы можно обнаружить неврому центрального конца нерва, болезненность по ходу нервных стволов, уплотнение мышц и др.

Неврологическое обследование всегда должно предшествовать хирургической обработке раны, вправлению перелома или вывиха, наложению гипсовой повязки. Это дает возможность определить, являются ли выпадения функции нерва результатом травмы или хирургических манипуляций врача.

Лечение повреждения нерва направлено на восстановление его проводимости. При полном анатомическом разрыве нерва восстановление его целостности достигается только хирургическим путем - швом нерва (первичным и отсроченным). При первичном шве операцию на нерве выполняют одновременно с первичной хирургической обработкой раны, при отсроченном - через различное время после первичной хирургической обработки раны. Выделяют ранний отсроченный шов (в первые недели после повреждения) и поздний (после 3 мес).

Выбор шва зависит от состояния раны и больного, до-операционной диагностики, квалификации хирурга и условий выполнения операции. Первичный шов может осуществляться только при удовлетворительном общем состоянии больного, подробном неврологическом обследовании до операции, хорошем состоянии раны, которую можно зашить наглухо, соответствующих условиях операции - освещение, инструментарий, оснащение для микрохирургической техники (операционный микроскоп или лупа, шовный материал), достаточном опыте и квалификации хирурга. При отсутствии этих условий лучше выполнить операцию на нерве вскоре после заживления раны.

Важнейшим условием хорошею функционального исхода операции является качество шва нерва. Концы нерва должны быть точно сопоставлены друг с другом и фиксированы швами за эпиневрией. В настоящее время применение операционного микроскопа, соответствующего инструментария и шовного материала позволяет сшивать даже отдельные пучки нервного ствола.

В послеоперационном периоде, а также если нет показаний к хирургическому вмешательству па нерве, проводят длительное и комплексное консервативное лечение. Назначают курсовое лечение лекарственными препаратами (витамины группы В, ирозерин или галантамин, экстракт алоэ или стекловидное тело, пирогенал, лидаза и др.), электро (электростимуляция, электрофорез, УВЧ) и тепловые процедуры, массаж, лечебную гимнастику и др.