Повреждения позвоночника и спинного мозга

Определение "Повреждения позвоночника и спинного мозга" в ЭБНБ

Бывают закрытого и открытого типа. Повреждения позвоночника и спинного мозга относятся к тяжелым травмам, приводящим часто к инвалидности или летальному исходу. Повреждения спинного мозга составляют 23 - 35 % всех переломов позвоночника в мирное время (3. В. Базилевская, 1962).

Основным механизмом закрытых повреждений позвоночника является чрезмерное его сгибание. Поэтому травмируются чаще наиболее подвижные отделы позвоночника: около 50% составляют переломы нижнегрудного и верхнепоясничного отделов, 25% - нижнешейного отдела и 25% - остальные. Почти одна треть переломов наступает в результате падения с высоты, одна четверть - из за придавливания большой тяжестью, 15 % - вследствие транспортной травмы. Высокой остаются летальность (более 80%) и стойкая инвалидность при переломах шейного отдела.

Классификация повреждений учитывает морфологические изменения в позвоночнике и спинном мозге, а также нарушения проводимости спинного мозга. По характеру изменений в позвоночнике выделяют: повреждения связочного аппарата; переломы тел позвонков (линейные, оскольчатые, компрессионные и др.); вывихи и переломо-вывихи тел позвонков; переломы заднего полукольца (дужек, суставных, поперечных и остистых отростков); множественные переломы.

По характеру изменений в мозге различают: сотрясение спинного мозга; ушиб спинного мозга; размозжение с частичным или полным перерывом мозга; сдавление мозга эпидуральной гематомой; повреждение корешков спинного мозга.
Нарушение проводимости спинного мозга бывает частичным и полным.

В течении травмы спинного мозга выделяют периоды: острый (первые 3 сут), ранний (3 нед), промежуточный (3 мес) и поздний (через 3 мес после повреждения). Транспортировка пострадавших с места происшествия в стационар осуществляется обязательно на щиту.
Обследование больного состоит из определения: костных изменений в позвоночнике: уровня повреждения спинного мозга; степени повреждения спинного мозга; сопутствующих повреждений при сочетанной травме.
Клиника и диагноз. Диагноз устанавливается по данным хирургического, неврологического, рентгенологического и лабораторного обследований.

Характерен общий вид больных. При глубоком поражении спинного мозга они вялы, безучастны, спокойно лежат, часто у них нарушены функции дыхания и тазовых органов. При не столь тяжелых повреждениях пострадавшие из за сильных болей часто возбуждены, беспокойны, кричат, требуют помощи.

Хирургическое обследование включает выяснение механизма травмы и исследование позвоночника путем осмотра и пальпации. Выявляются искривление и выпячивание позвоночника, напряжение продольных мышц - разгибателей спины, отечность, локальная болезненность, подвижность сломанных остистых отростков (хруст).

Неврологическое обследование состоит из определения двигательных, чувствительных и трофических нарушений. Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые повреждения спинного мозга. Неврологические нарушения могут быть сегментарными, корешковыми и проводниковыми.
Уровень повреждения спинного мозга определяют по верхней границе чувствительных нарушений. При этом необходимо помнить о несоответствии уровней одноименных позвонков и сегментов спинного мозга.

В первые дни и недели определить по неврологическим нарушениям степень тяжести повреждений мозга не всегда возможно. Даже грубые нарушения могут быть обусловлены «спинальным шоком», представляющим собой резкое угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга, вызванное запредельным торможением. По неврологическим признакам можно установить полное поперечное и половинное разрушение мозга (синдром Броун-Сокара).

Рентгенологическое обследование - единственный метод, который позволяет детально определить морфологические изменения в позвоночнике. Обязательны снимки в двух проекциях (прямой и боковой). Поскольку повороты тела больного опасны, различные проекции снимков можно получать поворотами рентгеновской трубки. Переломы нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника трудно диагностируются рентгенологически, так как на снимках в боковой проекции их позвонки плохо видны из за наложения верхнего плечевого пояса.

Спинномозговая пункция с ликворо-динамическимн пробами дает представление о нарушении проходимости субарахноидального пространства на месте перелома и степени повреждения мозга. Получение кровянистого ликвора свидетельствует о тяжелой травме мозга. При нарушении проходимости субарахноидального пространства обнаруживают белково-клеточную диссоциацию в ликворе.

Все обследования проводятся главным образом для того, чтобы установить, есть или нет сдавления спинного мозга, и выбрать соответствующий метод лечения. По времени появления выделяют сдавление острое, возникающее в момент травмы; раннее, образующееся через несколько дней, и позднее, разливающееся через месяцы или годы после травмы. По локализации учитывают сдавления: переднее - телом сломанного и смещенного позвонка, выпавшим межпозвонковым диском и др.; заднее дужкой позвонка, разорванной желтой связкой; внутреннее ушибом-размозжением, гематомнелией с выраженным отеком мозга.

Из дополнительных методов обследования, подтверждающих сдавление мозга как в ранний, так и в отдаленный периоды травмы, применяют миелографию (воздухом, майодилом, аммиаком), веноспондилографию, изотопные методы.

Лечение пострадавших с закрытой травмой позвоночника и спинного мозга с самого начала должно быть комплексным. Основное внимание направляется на устранение сдавления в максимально короткое время после травмы и восстановление нарушенных спинальных функций, а также на установление и фиксацию позвоночника в правильном и функционально выгодном положении.

Консервативные методы включают одномоментное или с помощью постепенного вытяжения вправление переломов и вывихов позвоночника и удержание (фиксацию) сломанных позвонков до их сращения. Наряду с этим проводят восстановительное лечение неврологических нарушений. Это лечение направлено на борьбу с отеком мозга, предупреждение вторичных дегенеративных изменений от ишемического поражения мозга, сохранение оставшихся морфологически неповрежденных клеток и проводящих путей спинного мозга.
Одномоментное закрытое вправление выполняется редко, чаще всего при повреждениях шейного отдела позвоночника, и только врачом, имеющим достаточный опыт подобных манипуляций.

Постепенное вправление широко используется при переломах различных локализаций. Применяют вытяжение петлей Глиссона, скелетное вытяжение за теменные бугры, скуловые дуги при вывихах или переломо-вывихах шейного отдела позвоночника. Используют вытяжение с фиксацией за подмышечные области или с помощью корсета па грудную клетку при переломах грудного и поясничного отделов. Если вытяжением не удается устранить деформацию позвоночного канала и наладить хорошую проходимость субарахноидального пространства, возникают показания к оперативному лечению. Последнее преследует 2 основные цели: освобождение спинного мозга от всех видов сдавления и открытое вправление переломо-вывихи позвоночника с его фиксацией.

Оперативное вмешательство целесообразно выполнять в максимально ранние сроки - сразу после выхода из шока в первые часы или в 1 - 2е сутки после травмы. Остающееся длительное время сдавление ведет к гибели уцелевших при травме проводящих путей спинного мозга и лишает больною надежд на благоприятный исход заболевания.
Вид, сложность и объем операции определяются локализацией и характером повреждения позвоночника, а также тяжестью травмы спинного мозга.

Устранение сдавления (декомпрессию) осуществляют чаще всего удалением дужек - ламинэктомней. При этом необходимо ликвидировать все причины сдавления: смещенные в канал костные отломки тел позвонков, их дужек и суставных отростков, разорванные и выпавшие в позвонковый канал меж позвонковые диски и связки, вне и субдуральные гематомы, мозговой детрит.

Стабилизация поврежденного отдела позвоночника (спондилодез) достигается фиксацией его переднего или заднего полукольца - передний или задний спондилодез. При заднем спондилодезе пользуются металлическими пластинами (ЦИТО, Каштана), фиксаторами-стяжками Цивьяна - Рамиха, связыванием остистых и суставных отростков проволокой или лавсановой лентой, костными ауто или гомотрансплантант.

В настоящее время предпочтение отдают, особенно при переломах шейных позвонков, переднему доступу. При этом устраняют деформацию позвоночного канала и выполняют передний спопдило или кариородез, обычно ауто или гомотрансплантатами. Если же при этом выявляют вдавленне в позвоночный канал переломанных дужек, применяют ламипзктомню и дополнительно задний спондилодез.

В послеоперационном периоде основное внимание уделяют предупреждению и лечению трофических и воспалительных осложнений со стороны легких, мочевых путей и кожи (пневмония, цистит, пиелонефрит, пролежни). В связи с этим осуществляют массивную противовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, уросептнки), адекватное опорожнение мочевого пузыря, уход за кожей и операционной раной. С первых дней назначают восстановительное лечение - витамины группы В, массаж, пассивные движения парализованных конечностей и др.