Желудочные кровотечения

Определение "Желудочные кровотечения" в ЭБНБ

Гастроскопия при желудочных кровотечениях имеет некоторые организационные и технические особенности. Эндоскопический кабинет должен быть укомплектован необходимыми средствами для оказания помощи при коллапсе, для промывания желудка. При тяжелых кровотечениях эндоскопия выполняется под прикрытием переливания крови. Кроме того, осмотр желудка затруднен наличием крови в нем, смазанностью и бледностью слизистой оболочки его и патологического очага. Эндоскопическое исследование выявляет источник, характер кровотечения и его интенсивность, помогает определить тактику лечения (эндоскопическое, хирургическое или консервативное).

Различают около 115 причин желудочно-кишечных кровотечений вообще, из них более 25 - 30 связаны непосредственно с заболеваниями желудка. Основные причины желудочного кровотечения: язвенная болезнь желудка, эрозивный и геморрагический гастриты, синдром Маллори - Вейсса, гормональные язвы, рак желудка, полипы, доброкачественные опухоли (фиброма, лейомиома, невринома) и дивертикулы желудка. В эндоскопической практике могут встретиться: изъязвление метастатической гемангиоперицитомы желудка, ангиоматоз пищеварительного тракта, аневризмы артерий стенки желудка, врожденная аномалия сосудов желудка, изъязвление узлов лимфогранулематоза желудка, капилляротоксикоз, ожоги желудка. Кроме того, выделяют около 13 заболеваний других органов и систем, которые могут осложниться симптоматическими желудочными кровотечениями: доброкачественная цистаденома поджелудочной железы, гипертоническая болезнь, острый лейкоз, острые инфекционные заболевания, патология ЦНС и др.
Язвенная болезнь желудка стоит на первом месте как причина кровотечения. Различают острую, хроническую и симптоматическую язвы.

Острая язва располагается чаще всего в нижних отделах желудка, имеет довольно характерную эндоскопическую картину. Локализуется на слизистой оболочке без признаков деформации стенки, обычно округлой формы, размером до 1 см, дно ее покрыто белесым фибринозным налетом. Язва окружена ВЫСОКИМ, ярко гиперемированным, отечным валиком. Края его полого переходят в дно и четко выделяются на фоне бледно-розовой слизистой оболочки.

При кровотечении дно язвы заполнено темными или рыхлыми свежими сгустками, из под которых может подтекать кровь. Кровоточат при острой язве чаше всего края. По классификации В. И. Стручкова и Э. В. Луцевича, острые язвы относятся к группе неугрожающих в отношении повторного возникновения кровотечения.

Хронические язвы имеют самые разные размеры - от мелкого изъязвления или «изъеденности» слизистой оболочки на фоне рубцового участка до огромных язвенных дефектов. Локализуются в основном по малой кривизне, преимущественно в области угла желудка и в антральном отделе. Главный эндоскопический признак хронической язвы - более или менее выраженная рубцовая деформация стенки желудка, при больших язвах - подрытые, обрывистые края. Инфильтративный вал пологий, расширенный, неровный, без четких границ, переходит в воспаленную окружающую слизистую оболочку. Дно язвы покрыто грязно-серым или буроватым геморрагическим налетом. При инструментальной пальпации дно и края язвы ригидные, уплотненные. Кровоточащая хроническая язва заполнена крупными сгустками без продолжающеюся кровотечения или рыхлым ярким сгустком с продолжающимся подтеканием крови. При отмывании сгустков на дне хронической углубленной язвы выявляются тромбированные или кровоточащие, один или несколько сосудов. Эндоскопическое исследование во время продолжающегося кровотечения значительно затруднено и заключение иногда приходится давать на основании частичного осмотра или косвенных признаков.
Отмывание рыхлого свежего сгустка крови в язве при отсутствии продолжающегося подтекания ее следует делать осторожно или вообще не проводить его.

Симптоматические язвы, чаще всего гормональные, отличаются правильной округлой или овальной формой, множественностью. Располагаются группами, дно их уплощено, покрыто рыхлым фибринозным налетом. Края симптоматических язв плоские, почти не возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, закруглены ко дну или слегка подрыты. Воспалительные явления в краях язвы почти не выражены, отмечается их отек при неяркой гиперемии. Кровотечение наблюдается из краев язвы.
Эрозивный гастрит как причина кровотечения нуждается в эндоскопической диагностике, так как почти не требует оперативного вмешательства и другими методами практически не выявляется.

Эндоскопическая картина при эрозивном гастрите многообразна. Эрозии (полные и неполные) могут располагаться ограниченно, локально или диффузно по всей поверхности, распространяться на отдел желудка. Неполные эрозии имеют вид мелких (0,1 - 0,5 см) полигональной формы поверхностных дефектов слизистой оболочки, покрыты пленками чистого белесого фибрина или гематиновыми бурыми корочками, которые отмываются с трудом, обнажая яркую грануляционную ткань или кровоточащую поверхность. Располагаясь группами, сливаясь вместе, эти эрозии образуют изъязвленные участки, которые трудно дифференцируются с поверхностными язвами. Эрозии располагаются на фоне внутри-слизистых геморрагии, отдельные из которых имеют вид точечных петехиальных геморрагических изъязвлений, покрытых корочкой.

Полные эрозии располагаются на подушечкообразном, возвышающемся над уровнем слизистой оболочки отечном воспалительном основании. На высоте кровотечения выявляются потеки крови, тянущиеся от отдельных эрозий в виде нитей или полосок буроватого гематина. Реактивный эрозивный гастрит при обострении хронической язвы зачастую является первоисточником кровотечения.
Значительную помощь в определении характера язв, изъязвлений, эрозий оказывают инструментальная пальпация патологического участка, изучение гистологического материала.

Рак желудка является третьей по частоте причиной желудочных кровотечений. В связи с тем, что желудочным кровотечением осложняются опухоли в выраженной стадии, ранние формы рака в данном руководстве не приводятся.

Экзофитная, блюдцеобразная форма рака имеет вид опухолевой, бугристой, выступающей в просвет желудка поверхности, окруженной высоким, грубым, неровным валом. Складки обрываются, рельеф отсутствует. Опухоль плотная, ткань при взятии биопсии обрывается. Поверхность опухоли изъязвлена, покрыта грязно-серой некротической массой.

Инфильтративно-язвенная форма рака желудка по эндоскопической картине более сложная. Рак данной формы распространяется на более обширные участки или отделы желудка. Полость желудка деформирована в различной степени, стенки ригидны, ограниченно подвижны. Рельеф слизистой оболочки «застывший». Поверхность опухоли неровная, бугристая, инфильтрирована. На данном фоне расположены участки изъязвления или отдельные язвы различных размеров. При инструментальной пальпации слизистая оболочка в результате отека кажется мягкой, рыхлой, но малоподвижной, не подтягивается за биопсийными щипцами.

Язва-рак наиболее сложна для дифференциальной эндоскопической диагностики с доброкачественными язвами желудка. Отличительными эндоскопическими признаками являются ригидность патологического участка, неровность, мелкобугристость краев и дна. Края язвы обрывистые, подрытые, плотные, ригидные. Окружающая слизистая оболочка инфильтрирована, рельеф «застывший».
Решающее значение в дифференциальной диагностике язв, изъязвлений и эрозий желудка имеют прицельная биопсия и изучение гистологического материала.

Синдром Маллори - Вейсса - частая причина желудочного кровотечения. Эндоскопически выявляется продольно расположенная трещина слизистой оболочки кардиального отдела желудка. Трещина локализуется чаще всего по малой кривизне и задней стенке и берет начало сразу ниже зубчатой линии. Эндоскопическая картина трещины зависит от времени, прошедшего после ее возникновения. Во время эндоскопии непосредственно после возникновения кровотечения определяется разрыв слизистой оболочки различных размеров (от 0,5 до 2 см) с остроконечными углами и разошедшимися краями. Трещина заполнена сгустками крови. Края рваные, имбибированы кровью, багрово-красные. Трещины располагаются параллельно складкам.

При более поздней эндоскопии трещина приобретает вид продолговатого поверхностного изъязвления, заполненного фибрином. Края умеренно воспалены с точечными геморрагиями. В дайной стадии течения синдром Маллори - Вейсса отличается от язвы отсутствием инфильтративного вала, конвергенции складок и деформации окружающей слизистой оболочки. При выполнении фиброскопии в более поздние сроки в области имевшей место трещины сохраняется овальный или линейный участок, покрытый молодым эпителием.

Дивертикулы, полипы и подслизистые опухоли желудка - более редкая причина желудочных кровотечений и для эндоскопической диагностики не представляют трудностей, за исключением подслизистых опухолей. Как источник кровотечения указанная патология приобретает значение при язвах, изъязвлениях, эрозиях в дивертикуле или по краям его, па поверхности полипов и подслизистых опухолей.

Выявление эрозий, изъязвлений в глубине дивертикула затруднительно. Более точной диагностике способствуют промывание дивертикула, захват слизистой оболочки в области дна дивертикула и подтягивание ее к входу в дивертикул.
Другие, крайне редко встречающиеся заболевания, осложняющиеся в Желудочные кровотечения, эндоскопически проявляются различными эрозиями, язвами, изъязвлениями.