Эзофагоскопия

Определение "Эзофагоскопия" в ЭБНБ

Для осмотра внутренней поверхности пищевода используются жесткие линзовые и современные гибкие стекловолоконные эзофагоскопы. Гибкие эндоскопы на волоконной оптике представлены разновидностями фиброэзофагоскопов фирмы «Олимпус», АСМ1 и ленинградского завода «Красногвардеец».

Показания. Эндоскопия в экстренной хирургии пищевода показана при инородных телах пищевода, заболеваниях, являющихся причиной кровотечения, повреждениях пищевода и патологических процессах в средостении.
Противопоказания. Острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, предагональное и атональное состояния.

Инородные тела (мясные и рыбные кости, крупные куски пищи, часы, разнообразные иглы, большие пуговицы, проволока, столовые вилки и ложки, лезвия, медицинские термометры и др.) в пищеводе фиксируются в местах физиологических сужений - устье, грудной отдел и диафрагмальное сужение.

Диагностика инородного тела проводится анамнестически, рентгенологически и эндоскопически. Для врача эндоскописта важно собрать анамнез и иметь данные предварительно выполненного обзорного рентгенологического исследования, чтобы предположить уровень локализации инородного тела и выбрать соответствующую эндоскопическую аппаратуру и инструментарий определенной длины для его извлечения.

Эндоскопическое исследование и извлечение инородных тел пищевода следует проводить в срочном порядке. В противном случае наступают спастические сокращения стенок пищевода, которые плотно охватывают и фиксируют инородное тело. Возникают значительные воспалительные явления и отек слизистой оболочки пищевода, что затрудняет выявление и извлечение инородного тела. Повышаются риск и опасность повреждения стенки пищевода, развития тяжелых воспалительно-гнойных медиастинитов.

Ставить диагноз и извлекать инородное тело из пищевода должен врач эндоскопист с большим эндоскопическим опытом, имеющий достаточный набор эндоскопической аппаратуры и вспомогательного инструментария, владеющий техникой эндоскопии жестким эзофагоскопом.

Для эндоскопического извлечения инородных тел применяют местную анестезию и общее обезболивание. Под местной анестезией зева, устья пищевода извлекают мелкие инородные тела (иглы, острые кости) с помощью гибкого эзофагофиброскопа. Иглы, тонкие кости извлекают с помощью проволочной петли, другие инородные тела (монеты, пуговицы) - специальными захватывающими щипцами.

Жесткие эзофагоскопы типа Мезрина применяют под общим обезболиванием для извлечения крупных, фиксированных инородных тел или в поздние сроки после их попадания в пищевод. Эзофагоскопия жестким аппаратом должна выполняться осторожно, с минимальной травматизацией стенки пищевода. Повреждение стенки пищевода встречается в 0,15 - 0,22 % случаев. В таких ситуациях лечение больных проводится по общепринятой тактике (голод противовоспалительная, антибактериальная терапия, при необходимости оперативное вмешательство).

Пищеводные кровотечения - самые редкие по частоте среди желудочно-кишечных кровотечений и наиболее сложные по диагностике. Традиционные диагностические рентгеноскопические методы в большинстве случаев оказываются неэффективными.
Наиболее частой причиной кровотечения из пищевода является варикозное расширение вен как проявление портальной гипертензии.

Обычно для эндоскопической диагностики варикозно расширенные вены пищевода не представляют трудности. Результат ее зависит от выбора эндоскопического аппарата и степени выраженности варикоза. Лучше использовать эндоскопы с торцевым расположением оптики. Фиброскопами с боковым расположением оптики расширенные вены могут быть выявлены при достаточном опыте. В зависимости от выраженности выделяют 3 степени варикоза: умеренную, среднюю и выраженную. Эндоскопическое выявление вен с начинающимся или легким варикозом затруднительно, если складки слизистой оболочки пищевода высокие, утолщенные, плохо расправляются. При хронических эзофагитах слизистая оболочка утолщена, гиперплазирована, серой окраски, что вуалирует голубоватосерый цвет варикозных вен. В данном случае помогают извилистость и легкая четкообразность вен. При расправлении стенок пищевода вены лучше контурируют.

Варикозные вены II и III ст. имеют вид выступающих в просвет пищевода извитых, узловатых, синевато-серых стволов, переходящих на стенку желудка. При резко выраженной степени варикоза вены узлами свисают в просвет пищевода в виде крупных гроздьев. В такой ситуации эндоскопию следует выполнять самым осторожным образом или прекратить ее.

Наличие в пищеводе жидкой крови или ее сгустков затрудняет эндоскопию. Помогает в таком случае изменение положения больного: приподнимание головного конца стола или, если позволяет состояние больного, сидячее положение, промывание стенок пищевода струей воды или гемостатическимн жидкостями.

Тяжело выявить спавшиеся варикозные вены. На варикоз как источник кровотечения в данном случае указывают синюшные полосы в пищеводе, наличие крови, эрозии слизистой оболочки в нижних отделах пищевода, фиксированный тромб, отсутствие причины кровотечения в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Лечение, кроме обще-хирургического, может быть дополнено и эндоскопическим. Применяют орошение гемостатическими и вяжущими растворами (эпсилонаминокапроновой кислоты, азотнокислого серебра), нанесение клеевых веществ, коагуляцию лучом лазера, введение в варикозные вены тромбирующих и склерозирующих веществ.
Эрозивно-язвенные эзофагиты - вторая по частоте причина кровотечений из пищевода.

Различают первичные сегментарные эрозивноязвенные и симптоматические эзофагиты. Причинами последних являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы различной степени выраженности, частые рвоты и срыгивания, кардиоспазм и ахалазия пищевода, состояния после сюноэзофагоанастомозов, химические и термические ожоги в острой стадии, а также различные заболевания других органов (инфекционные и др.) и систем (центральной нервной системы).

Пептические эзофагиты, возникающие при недостаточности кардии или грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, располагаются в нижних отделах пищевода. Эрозии имеют вид линейных (по верхушкам складок) багрово-красных полос, покрытых фибрином и окруженных ободком воспаленной слизистой оболочки. Подобные эрозии не вызывают профузных кровотечений.

Эрозивно-язвенные сегментарные эзофагиты располагаются на различном уровне, слизистая оболочка пищевода при этом характеризуется диффузным эрозивным поражением, в некоторых местах имеются углубленные язвенные дефекты. Эрозивный участок густо покрыт пленкой фибрина, при снятии или отмывании которой обнажается воспаленная, ярко-красная, инфильтрированная поверхность, легко и обильно кровоточащая при контакте с инструментом. С язвенных поражений фибринозно-некротнческий налет не смывается.

Эрозивные эзофагиты при химическом ожоге поражают всю поверхность пищевода. Слизистая оболочка пищевода «застывшая», с грязно-серой или черно-серой поверхностью, представляющей собой некротический струп. На этом фоне расположены мелкопятнистые геморрагии и эрозии. В дальнейшем, по мере отторжения струпа, слизистая оболочка пищевода свисает лохмотьями, обнажая яркоро-зовую легко кровоточащую грануляционную ткань.

В определении характера эрозивных эзофагитов оказывают помощь инструментальная пальпация слизистой оболочки и стенки пищевода, определение ее подвижности, гистологическое исследование биопсийного материала.

Рак пищевода эндоскопически выявляется как сегментарное опухолевое поражение пищевода, почти всегда суживающее просвет. Это затрудняет или делает невозможным определение протяженности опухоли. Помогает в этом исследование фибробронхоскопом или фиброхоледохоскопом, которые значительно меньшего диаметра, чем эзофагоскоп. При этом поверхность опухоли бугристая, изъязвленная, покрыта фибринозионекротическими массами. Рельеф слизистой оболочки нарушен или отсутствует, перистальтика обрывается. При инструментальной пальпации опухоль плотная, ригидная. Обязательно гистологическое исследование.
Кардиоэзофагеальный рак, как правило, имеет вид узлов, выступающих в просвет пищевода.
Инородные тела, повреждения пищевода, доброкачественные опухоли, дивертикулы, в области которых имеются эрозии и изъязвления, являются более редкими причинами пищеводных кровотечений.
Эндоскопическое лечение эрозивноязвенных и опухолевых пищеводных кровотечений такое же, как и при варикозном кровотечении, но может быть дополнено электрокоагуляцией эрозий и язв, полипэктомией.