Перитонеальный диализ

Определение "Перитонеальный диализ" в ЭБНБ

Один из наиболее простых методов хирургической детоксикации организма. Положительный эффект его при острых отравлениях связан с переходом токсического вещества из сосудистого русла в перитонсальную жидкость, т. е. брюшина, Анализирующая поверхность которой составляет 20 000 - 22 000 см2, служит естественной полупроницаемой мембраной для диализа. Необходимо отметить, что в брыжеечных венах повышено содержание токсического вещества по сравнению с его концентрацией в периферических сосудах, так как в системе воротной вены яд всасывается из кишечника.

Наряду с существующими естественными условиями, обеспечивающими переход токсического вещества в перитонеальную жидкость, эффективность метода может быть повышена созданием «ионной ловушки» - ультрафильтрации и комплексообразования. Так, значительно увеличивается скорость выведения барбитурате в, обладающих кислыми свойствами, при использовании щелочного диализирующего раствора. Попадая через брюшину в щелочной раствор, молекулы барбитуратов диссоциируют, благодаря чему сохраняется высокий градиент концентрации неизмененного вещества по обе стороны мембраны и происходит его дальнейшая диффузия.

Большое значение для успешного проведения перитонеального диализа имеют электролитный состав диализирующего раствора, его осмолярность, температура. Бесконтрольное проведение длительного перитонеального диализа приводит к нарушению водно-электролитного баланса и осложнениям со стороны ряда органов и систем организма.

Наиболее распространенный состав растворов для перитонеального диализа: NaCl - 6 г, СаСl2 - 0,25 г, MgCl2 - 0,17 г, NaHCO2 - 3 г, KCl - 0,3 г, глюкоза - 3 г, дистиллированная вода - до 1 л.
Наилучшие условия для ультрафильтрации барбитуратов создаются в гипертонических Анализирующих растворах (350 - 850 Моем).
Связывание ксенобиотиков с белками послужило основанием для использования в Анализирующих растворах альбумина и плазмы.

При экзогенных отравлениях общепринят фракционный метод проведения перитонеального диализа. Опорожнив мочевой пузырь, после нижнесрединной лапаротомии или троакарной пункции вводят в брюшную полость и вшивают в переднюю брюшную стенку специальную резиновую фистулу с раздувной манжеткой. Наружный конец фистулы соединяют с системой аппарата для перитонеального диализа, состоящего из металлической стойки, 2 банок емкостью 2 л каждая и системы П-образных трубок, или с системой специального аппарата для перитонеального диализа ДИАП90.

Содержимое банок (Анализирующий раствор) самотеком вливают в брюшную полость. Затем катетер пережимают зажимом, банки снимают со штатива и располагают ниже уровня брюшной полости. После соответствующей экспозиции зажим с катетера снимают и Анализирующий раствор из брюшной полости сливают в бутылки. Потом цикл повторяют с новой порцией раствора. Во избежание закупорки отверстий катетера фибрином в каждую банку добавляют 5000 БД гепарина, для профилактики инфекции - 2 - 3 млн/ЕД пенициллина или 500 000 ЕД канамицина; рН раствора и его осмотическое давление устанавливают индивидуально в зависимости от токсического вещества и содержания электролитов в плазме крови. Для сохранения нормальной температуры среды организма Анализирующие растворы непосредственно перед введением в брюшную полость подогревают до 37 - 37,5°.

Диализирующий раствор в брюшной полости может находиться 15 - 120 мин. Продолжительность проведения перитонеального диализа зависит от динамики клинических и лабораторных данных и может длиться до 24 - 36 ч, для чего требуется 30 - 50 л стерильного диализирующего раствора.

При отравлении препаратами ртути к 1 л стандартного диализирующего раствора нужно добавить 25 - 50 мл 5 % раствора унитиола или 250 - 300 мл альбумина, время экспозиции - 45 - 60 мин. Добавление этих компонентов обеспечивает образование комплексов «уннтиол + ртуть» или «белок + ртуть», препятствующих обратному переходу ртути в кровеносное русло. Эффективность диализа при этом повышается в 1050 раз.
Больным с отравлением салицилатами и метиловым спиртом перитонеальный диализ проводят щелочными растворами с pH 7,8 - 8,6 с учетом кислых свойств извлекаемых токсических веществ.

При правильном техническом выполнении операции с соблюдением общепринятых норм асептики и антисептики и при динамическом контроле за биохимическим составом крови серьезных осложнений не наблюдается. Раздражение брюшины, возникающее при использовании гипертонических растворов, электролитные нарушения носят временный характер и быстро устраняются соответствующей корригирующей терапией.

Противопоказаниями к применению перитонеального диализа являются большие сроки беременности (более 15 нед), выраженный спаечный процесс, локализованные очаги инфекции в брюшной полости, а также большие, значительно деформирующие брюшную полость опухоли.

Несмотря на то что перитонеальный диализ по своей эффективности уступает гемодиализу и гемосорбции, возможность проведения в любом хирургическом стационаре и минимальное число противопоказаний позволяют считать его наиболее доступным методом искусственной детоксикации.

Гемодиализ - способ удаления токсических веществ (неэлектролитов и электролитов) из коллоидных растворов и растворов высокомолекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.

Гемодиализ с помощью различных моделей аппарата «искусственная почка» широко применяется для лечения острой почечной недостаточности различной этиологии. Эффективность гемодиализа, проводимого в ранней стадии острых отравлений, обусловлена прежде всего способностью токсического вещества свободно проходить из крови через поры мембраны диализатора в диализирующую жидкость.

Для этого токсическое вещество должно: 1) обладать сравнительно невысокой молекулярной массой; 2) хотя бы частично растворяться в воде и находиться в плазме в. свободном, не связанном с белками состоянии, или эта связь должна быть легко обратимой; 3) циркулировать в крови определенное время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождения через диализатор не менее одного объема циркулирующей крови, т. е. не менее 6 - 8 г; 4) иметь такую концентрацию в крови, чтобы было заметно соответствие между ее величиной и клинической картиной отравления.

В клинической практике доказана возможность эффективного применения раннего гемодиализа при тяжелых острых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, хинином и др.
Гемодиализ показан также для лечения ОПН на почве эндотоксикоза, развившегося в соматогенной фазе заболевания.

При постановке показаний к проведению гемодиализа клиницисты должны учитывать следующие клинические и лабораторные данные: 1) глубокое коматозное состояние с выраженными явлениями нарушения дыхания при удовлетворительных гемодинамических показателях; 2) типичную клиническую картину отравления, подтвержденную анамнестическими сведениями о приеме токсической дозы препарата; 3) содержание токсического вещества в крови и моче в токсической концентрации; 4) отсутствие эффекта в ближайшие часы пребывания в стационаре от применения форсированного диуреза; 5) длительный период коматозного состояния больного до госпитализации (более суток); 6) олигоанурический период ОПН, сопровождающийся уремической интоксикацией, электролитными нарушениями, метаболическим ацидозом; 7) выраженный отек легких, связанный с гипергидратацией организма при неадекватной инфузионной терапии в состоянии анурии.

Единственным абсолютным противопоказанием к проведению гемодиализа у больных со всеми формами острых отравлений является стойкое падение АД ниже 80 - 90 мм рт. ст., несмотря на проводимые мероприятия по его нормализации.

Операция гемодиализа производится в специально оборудованных операционных с соблюдением общепринятых мер асептики и антисептики. В оснащение операционной обязательно должен входить весь комплекс аппаратуры, инструментов и медикаментов для выполнения экстренных реанимационных мероприятий. Аппарат подключают больным методом «артерия - вена» с помощью предварительно наложенного артериовенозного шунта в нижней трети предплечья по Скрибнеру или методом «вена - вена». В последнем случае могут быть использованы как подкожные вены верхних и нижних конечностей, так и центральные (яремная или подключичная). Длительность гемодиализа в среднем составляет 6 - 8 ч. При необходимости сеансы повторяют. Перед подключением аппарата и после операции больным проводят клинические и биохимические анализы крови и мочи, функциональные пробы, токсикологическое, рентгенологическое, электрокардиографическое, электроэнцефалографическое исследования и др. Во время операции следят за динамикой неврологических данных, состоянием пульса, АД и другими клиническими симптомами.
Операция гемодиализа дает высокий эффект только в сочетании с другими методами терапии острых отравлений.

Сорбционная детоксикации - способ очищения крови и других биологических жидкостей от токсических веществ с помощью их экстракорпоральной перфузии через активированные угли или синтетические сорбенты. Соответственно очищаемой биологической жидкости используются различные термины: гемосорбцня (при перфузии цельной крови), лимфосорбции (при перфузии лимфы), плазмосорбция (при перфузии плазмы).

В настоящее время есть сведения о прямой сорбции активированным углем из крови, по крайней мере, сотни экзогенных токсинов различной химической природы. Некоторые из этих веществ сорбируются достаточно эффективно, другие, например трициклические антидепрессанты, хуже, однако гемосорбцня дает наиболее высокий по сравнению с другими методами очищения клиренс по токсическим веществам. Так, если значение клиренса, рассчитанное по препаратам барбитуровой кислоты, достигаемое при операциях гемо- и перитонеального диализа, - 10 - 35 мл/мин, то при гемосорбции в зависимости от типа сорбента - 50 - 200 мл/мин.

Высокая эффективность сорбционных методов детоксикации объясняется тем, что на активированных углях сорбируются не только водорастворимые, свободно циркулирующие молекулы токсических веществ (яды, мочевина, креатинин, прямой билирубин и т. д.), но и молекулы, связанные с транспортными белками (непрямой билирубин, триптофан, жирные кислоты, средне-молекулярные олигопептиды, яды). Все это позволяет клиницистам применять сорбционные методы детоксикации как в токсикогенной, так и в соматогенной фазе отравления, которая развивается как следствие нарушения гомеостаза, вызванного химическим веществом.

Показания для проведения гемосорбции те же, что и для гемодиализа. Исключение составляют декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких, которые наряду с длительным коматозным состоянием с признаками прижизненной гибели мозга служат противопоказанием для проведения экстракорпоральной гемосорбции.

Временным противопоказанием является выраженная гипотония в сочетании с отрицательным ЦВД и повышенным гематокритом. После соответствующей корригирующей терапии, создания гиперволемической гемодилюции эти противопоказания теряют силу.

В зависимости от тяжести состояния больных и скорости снижения содержания токсического вещества в крови проводят от 1 до 5 - 6 подключений колонок с продолжительностью перфузии через них при каждом подключении 1,5 - 2 ч. Скорость объемного кровотока при этом зависит от состояния больного и составляет 60 - 200 мл/мин.
Форсированный диурез и восполнение объема циркулирующей жидкости лучше всего проводить по ходу гемосорбции.
Сочетание гемосорбции и гемодиализа является оптимальным способом сочетанного очищения крови от метаболитов.

Дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбции до настоящего времени не нашли широкого применения в клинике острых отравлений из-за трудности коррекции белковых и электролитных нарушений, громоздкости методов и меньшей эффективности по сравнению с гемосорбцией.

Вместе с тем грудной лимфатический проток, являясь основным коллектором лимфы в организме, выполняет дренажную функцию, выводя в кровь из межклеточного пространства коллоидные растворы плазменного белка, липиды, липопротеиды, нммунологически активные клетки, а при патологическом процессе - недо-окисленные продукты клеточного распада, токсины, бактерии.
Поэтому применение лимфосорбции в сочетании с гемосорбцией весьма перспективно, так как повышает эффективность извлечения метаболитов из интерстициального пространства.
Успех лечения острых отравлений зависит от своевременности и адекватности начатого лечения, правильного применения и сочетания хирургических методов детоксикации и коррекции гомеостаза.